開欄的話：隨著“三醫”協同發展與治理的不斷推進，醫院管理正經曆深刻變革。醫院醫保辦（醫保處）過去主要負責費用審核與報銷，而如今已成為助力醫院精細化管理、參與醫療服務價格管理、推進支付方式改革、宣傳貫徹醫保政策的重要部門，同時也是連接醫院、醫保管理部門和患者的“橋梁”和“樞紐”。麵對這場職能升級與理念革新，醫保辦（醫保處）提檔升級迫在眉睫。
今起，我們開設“醫保辦建設進行時”專欄，帶您走進醫保辦（醫保處）建設前沿，分享經驗與思考。
□ 江蘇省人民醫院醫療保險處處長 丁海霞
目前，醫改形勢對醫院醫保管理人員的專業能力、管理能力提出更高要求，高素質的醫保管理隊伍是醫保政策在醫院落地實施的執行者和推動者。如何進一步加強醫院醫保隊伍建設、培養醫保專業人才，是每個醫院醫保管理工作者需要重點關注的話題。
加強隊伍建設
招賢納士，打造醫保人才體係，完善醫院醫保管理隊伍，是醫院醫保辦的重要職責。20多年前，江蘇省南京市先行先試城鎮職工醫保製度，江蘇省人民醫院成立醫保辦承擔醫保管理工作。2015年，我從臨床一線轉崗至醫院醫保管理部門，擔任醫保辦主任。那時，醫保辦團隊規模尚小，成員寥寥數人，但部門堅持“人才是第一資源”，通過持續引進與培養人才，為醫保管理工作注入活力與動力。
經過十年耕耘，目前部門員工已經超過20人，形成了一支涵蓋臨床醫學、公共衛生、衛生管理、資產評估等專業領域的專業化、高素質的年輕團隊。團隊在做好院內醫保管理工作的同時，承擔了國家及省級層麵的多項醫保政策研究課題，例如依托南京醫科大學藥學院藥品監管科學與藥物經濟學係、南京醫科大學醫政學院社會保障學係，圍繞藥物經濟學與醫保政策結合的重點研究方向，將理論與實踐結合，推進真實世界應用，為相關決策提供支持。
推進醫院醫保事業高質量發展，每一位醫院醫保人員都既要掌握醫保專業知識，又要熟悉醫保管理方法，結合實際，創造性推動工作。以按疾病診斷相關分組（DRG）病案質控為例，江蘇省人民醫院創新組建主要基於臨床醫學專業背景的DRG專職質控員隊伍，確立網格化負責機製和質控組組長再複核機製，確保結算清單書寫規範、病例精準入組。在保障結算清單質量的同時，拓展費用運行管理、醫保基金使用監督及價格管理等職能，提升DRG結算水平，實現增值提效。
提升部門職能
醫院管理層對醫保的重視是醫院醫保管理工作順利開展的基石，強化醫院醫保管理部門在醫院管理中的職能尤為重要。長期以來，醫院醫保部門多附屬於醫務處或財務處等作為二級科室存在，缺乏話語權和決策權。但目前，醫保管理重要性日益凸顯，江蘇省人民醫院於2019年將醫保辦提升為一級科室，並更名為“醫療保險處”，賦予其費用管理、行為監管、政策宣傳、患者服務、數據研究等多重職能。
目前，醫療保險處設有核算科、質控科、物價科、職工健康管理科及醫保審核窗口，分工負責對接院內的醫保費用管理工作，確保醫保基金準確核算和合理使用；專注於對醫保服務行為的監管，提升醫保服務質量，保障患者權益；負責物價全流程管理，確保醫療服務的價格合理、透明；致力於職工健康管理工作，關注職工身心健康，提升團隊凝聚力；設立醫保“一站式”服務窗口，為患者提供醫保政策谘詢、業務辦理等服務。
探索管理體係
對醫保管理製度的有力落實、政策的貫徹執行，需要院領導的支持、職能部門的聯動和臨床科室的配合。為更好地促進醫院醫保管理有效落實，江蘇省人民醫院不斷健全優化院內三級醫保管理網絡。目前，醫院已經構建起“醫保服務管理委員會、醫療保險處、臨床科室”三位一體的管理體係，通過多部門協調共管，持續提升醫院醫保管理效能。醫院的各個臨床科室均已建立起由醫保分管主任、物價管理員、DRG專職質控員組成的醫保管理隊伍，對接醫保專項工作。
醫院管理是複雜的係統性工程，需各部門協同聯動才能做好。以醫保支付方式改革為例，核心工作涉及醫保處、信息處、醫務處、計財處、藥學部、質管處等部門，對醫院基礎數據管理、信息傳輸、病案質控、費用管理等工作提出要求，醫院需要從高層麵做好統籌。江蘇省人民醫院探索建立職能部門全麵協同、臨床科室廣泛參與的多學科聯合模式的改革管理機製，確保相關工作落實，實現從合理診療到合理支付的全流程管理。此外，醫院落實醫保政策與接受績效考核應統籌協同推進，帶動各個部門共同參與，規範工作內涵，提升醫院綜合管理效能。
隨著信息技術的完善與發展，信息係統和醫保政策結合愈發緊密，助推全鏈條高效管理。江蘇省人民醫院在費用數據信息化方麵，探索建立醫保基金監管係統，將醫保基金數據精確到每一例患者的臨床費用，明確臨床各科責任，通過數據監控實現對統計報表的實時、多維度、全方位分析，精準落實績效考核指標要求；在行為數據信息化方麵，運用信息手段對醫保支付適應的病症進行“事前開立提醒、事中自查審核、事後回溯監管”閉環管理，實現院內服務行為監管由“事後管理”向“事前管控”轉變；在患者服務信息化方麵，堅持“信息多跑路、患者少跑腿”，運用門診特殊病種線上登記審批、智能化審核等手段，優化流程，保障患者的參保權益和就醫便捷性。
思考
人才培養與儲備是當務之急
醫保專業化人才培養對醫院醫保隊伍可持續發展很重要。
醫院醫保管理工作內容繁多、涉及麵廣，需要從業人員具有一定的知識儲備。然而，當前醫院醫保管理人才隊伍建設水平與醫保工作實際需求之間存在一定差距，特別是缺乏專門的醫院醫保職稱係列。醫院醫保管理人員職業發展受限，影響了工作積極性，阻礙了專業素養的快速提升。
對此，建議加強醫院醫保管理隊伍人才培養。通過線上線下結合、理論實踐結合等形式，加強對醫保工作者的專業培訓和教育，提高其專業素養和管理能力，優化人才結構。
另外，還建議建立科學合理的醫院醫保職稱評定體係。明確不同等級的評定標準和要求，為職稱評定提供有力支持。建立對工作業績、學術成果、管理能力等多方麵進行評價的指標，確保職稱評定的公正性和權威性。對於獲得醫院醫保職稱的管理人員，建立相應的職業發展通道，鼓勵其繼續發揮專業優勢。
未來，醫院醫保管理者要緊隨醫保政策方向，以醫保支付方式改革為抓手，以醫保信息化建設為著力點，強化醫院醫保人才專業管理，促進“三醫”協同發展與治理。